西部决策网讯 为加强医保部门与定点医药机构更好的沟通，避免医保基金监管出现“一刀切”、“一罚了之”的管理局面，为提供全面优质的医保服务，进一步加强医保基金监管，2025年5月起，镇巴县医保部门积极建立医保基金监管“一提醒、二约谈、三稽核、四移交”机制和“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化”分类处置方式，打造监管新模式。

“一提醒、二约谈、三稽核、四移交(简称四函)”指的是县医保部门依托医保智能监控、各级反馈数据筛查问题线索、联审中心病历审核、经办机构日常监督检查等监管方式，根据定点医药机构违规情节轻重，分步对其进行宣传提醒、约谈教育、稽核处置和线索移交，做到靠前服务、精准监管，通过“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化(简称四化)”合理处置。

宣传提醒，提前打好“预防针”。医保政策专业性强，涉及参保人待遇、医保支付、医疗服务价格、医保药品目录等多个方面。在实际执行过程中，医药机构可能因不了解医保政策、服务规范、药品适用范围等产生理解偏差。因此，我县医保部门将“提醒”作为监管新机制中的第一环，对所有定点医药机构，特别是出现违规苗头或首次发现违规且情节轻微的，通过“扯袖红脸”提醒，发出书面提醒函、召开提醒会、开展现场督帮办及现场政策宣传、业务指导等方式，加强宣传医保政策法规、服务规范及其他规则性知识，消除其认识方面的误区，防患于未然。5月30日召集县级三家二级医药机构开展集体提醒会通过摆事实、讲依据，强化定点医药机构医保基金监管主体责任，帮助其提高医保基金监管意识、找清问题根源，及时开展自查整改，规范医保服务行为，指导机构开展针对性整改。截至目前，县医保部门共计向全县定点医药机构发出提醒函14份。

约谈教育，念好医保监管“紧箍咒”。对于经常性宣传提醒后仍不整改或者发生违规行为情节较重的医药机构，医保部门将根据实际情况，在事前、事中、事后三个环节，单独或集中约谈定点医药机构的主要负责人，实行《约谈函》主要负责人接收制度。事前约谈主要针对已经提醒之后仍我行我素，有问题不整改或者自查整改不彻底、未限期整改的医药机构进行警告、督促；事中约谈是对出现违规行为的机构进行约谈，纠正问题并规范，避免违规行为继续发生，及时止损；事后约谈则是对存在严重违规行为，被稽核处理的医药机构进行约谈，明确告知处理决定，分清是非责任，帮助其吸取教训，让其及时整改。截至目前，共计发出约谈函3份。

现场稽核，守好基金监管“不越红线”。对于提醒、约谈之后仍未自查整改到位或继续违规，严重危及医保基金安全的个别“顽固型”医药机构，医保部门将依据医保服务协议规定启动稽核程序。根据稽核发现问题严重程度、认错态度等综合考量，对违规定点医药机构依据教育为主、惩前毖后、规范行为、违规问题减存量的原则，通过“违规轻处理多数化、严重处理少数化”相关要求， 限期整改、拒付费用、暂停协议、暂停预划拨、解除协议等处理。截至目前，县医保部门通过病历联审稽核定点医疗机构8家，暂停医保服务协议2家。

线索移送，织牢基金监管部门联动 “防护网”。对定点医药机构违法违规行为符合移送条件的，还将移送卫健、市场监管及公安等相关部门处理。今年来县医保部门共计向县市场监管部门、县卫健部门移送数据传输问题、账目资料管理、违反卫生管理政策三个方面问题线索4起。

下一步，镇巴县医保部门将持续依托“四函四化”工作机制，进一步完善监管体系，做到服务监管“两手抓”，守好有医保基金安全底线。（供稿：李伟）